Приложение № 4 (Образец)
Организация Утверждаю <*>
Предприятие
Цех _______________________
должность, Ф.И.О.
_______________________
подпись
"__" ____________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) ______________________________________________
должность руководителя работ,
__________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ _______________________________________
указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ____________________________________
отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры,
наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и
требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об
этом в настоящем пункте).
???????????????????????????????????????????????????????????????????
? N ? Ф.И.О. ?Выполняемая?Квалификация? С условиями работы ?
?п/п? ? функция ?(разряд, ?ознакомлен, инструктаж?
? ? ? ?группа по ? получил ?
? ? ? ?электробе- ????????????????????????
? ? ? ?зопасности) ? Подпись ? Дата ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????
1 Производитель
работ
(ответствен-
ный, старший
исполнитель,
бригадир)
2 ...
3 ...
??????????????????????????????????????????????????????????????????
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время _____ дата.
Окончание ___ время _____ дата.
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности __________________________
указываются
__________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
__________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ______________________________________
наименование схем, эскизов,
__________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия ___________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
__________________________________________________________________
9. Наряд выдал ______________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, __________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,
механической, энергетической и др., Ф.И.О.
при необходимости) __________________
ответственного,
подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, __________________
участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,
Ф.И.О.
__________________
ответственного,
подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта __________________
должность,
Ф.И.О., подпись
__________________
дата, время
Руководитель работ __________________
должность,
Ф.И.О., подпись,
__________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ____________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись,
____________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа
работы
|
Меры безопасности по п. 6 выполнены |
|||||
|
Начало работы |
Окончание |
||||
|
Дата |
Время |
Подпись |
Подпись |
Время |
Подпись |
14. Наряд-допуск продлен до _________________________________
дата, время, подпись выдавшего
__________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.
10)
__________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю __________
__________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
|
Введен в состав бригады |
Выведен и состава бригады |
|||||||
|
Ф.И.О. |
С условиями |
Квалифи- |
Выпол- |
Дата, |
Ф.И.О. |
Дата, |
Выпол- |
Руково- |
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,
наряд-допуск закрыт ______________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
__________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время
